Hoàn thiện việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT

Công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19….

Kiểm soát nhiều sai phạm

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong: năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 06 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.

Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau:

- Năm 2021: giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).

- 06 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022): giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Số lượt KCB BHYT và chi phí KCB cơ quan BHXH thanh toán trong 3 năm gần đây như sau:

Năm

Số lượt KCB

Số tiền cơ quan BHXH thanh toán

Ghi chú

Trong kỳ (triệu lượt)

So sánh cùng kỳ

năm trước

Trong kỳ (tỷ đồng)

So sánh cùng kỳ

năm trước

Tỷ lệ tăng/giảm

Số tuyệt đối tăng/giảm

(triệu lượt)

Tỷ lệ tăng/giảm

Số tuyệt đối tăng/giảm

(tỷ đồng)

6 tháng đầu năm 2022

55,6

-26,3%

-19,8

39.533

-18,4%

-8.937,6

Số sau giám định

2021

125,8

-24,2%

-40,1

86.698,7

-15,2%

-15.517,4

Số sau giám định

2020

165,9

-9,8%

-18,1

102.216,1

-5,3%

-5.755,7

Số liệu tại QĐ số 457/QĐ-BHXH

ngày 09/3/2022 v/v công bố công khai quyết toán tài chính năm 2020 của BHXH Việt Nam

Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 04 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng, cụ thể:

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng: mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng: mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng: mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng: Mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân./.

PV

Có thể bạn quan tâm

Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh giữ chức Giám đốc BHXH Hà Nội

Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh giữ chức Giám đốc BHXH Hà Nội

Ngày 15/11, tại trụ sở Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP Hà Nội, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh đã trao quyết định của BHXH Việt Nam về việc điều động và bổ nhiệm có thời hạn ông Phan Văn Mến - nguyên Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh giữ chức vụ Giám đốc BHXH TP Hà Nội, kể từ ngày 11/11/2022.
Ngày 24/11/2022, SHB chốt danh sách cổ đông để chi trả cổ tức bằng cổ phiếu với tỷ lệ 15%

Ngày 24/11/2022, SHB chốt danh sách cổ đông để chi trả cổ tức bằng cổ phiếu với tỷ lệ 15%

Ngân hàng Sài Gòn – Hà Nội (SHB) vừa thông báo ngày 24/11/2022 sẽ chốt danh sách cổ đông để chi trả cổ tức năm 2021 bằng cổ phiếu với tỷ lệ 15%.
Đà Nẵng: Cứu sống cụ bà phình động mạch chủ bụng, vỡ nguy kịch

Đà Nẵng: Cứu sống cụ bà phình động mạch chủ bụng, vỡ nguy kịch

Ngày 6/10, Bệnh viện Đà Nẵng cho biết đã cấp cứu thành công, cứu sống cụ bà Võ T.B. (78 tuổi, trú huyện Đại Lộc, tình Quảng Nam) bị phình động mạch chủ bụng, vỡ trong tình trạng rất nguy kịch.

Các tin khác

Hà Nội: Kiểm tra toàn diện việc thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Hà Nội: Kiểm tra toàn diện việc thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

UBND thành phố Hà Nội vừa ban hành Kế hoạch số 286/KH-UBND về kiểm tra, đánh giá kết quả tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2022.
Hà Nội: Tăng cường công tác phát triển người tham gia BHXH, BHYT

Hà Nội: Tăng cường công tác phát triển người tham gia BHXH, BHYT

UBND thành phố Hà Nội vừa ban hành Công văn số 3497/UBND-KGVX về tăng cường công tác phát triển người tham gia Bảo hiểm xã hội (BHXH), Bảo hiểm y tế (BHYT) 3 tháng cuối năm 2022.
Hà Nội: Quyết liệt chỉ đạo thực hiện quy định pháp luật để giảm nợ BHXH

Hà Nội: Quyết liệt chỉ đạo thực hiện quy định pháp luật để giảm nợ BHXH

Tăng cường thanh tra chuyên ngành đóng BHXH đối với các đơn vị, doanh nghiệp nợ đóng BXHH và xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật. Tập hợp hồ sơ, tài liệu đối với các đơn vị có hành vi trốn đóng, nợ đóng, gian lận BHXH, chuyển cơ quan Công an xử lý theo quy định.
căn cứ pháp lý nào để cấp bảo hiểm cho người thu nhập thấp ?

căn cứ pháp lý nào để cấp bảo hiểm cho người thu nhập thấp ?

Cần căn cứ pháp lý để cung cấp bảo hiểm cho người thu nhập thấp
Một công ty Hàn Quốc bị Bắc Ninh xử phạt vì chậm đóng hơn 2,4 tỷ đồng BHXH

Một công ty Hàn Quốc bị Bắc Ninh xử phạt vì chậm đóng hơn 2,4 tỷ đồng BHXH

UBND tỉnh Bắc Ninh đã ban hành quyết định xử phạt số tiền 150 triệu đồng đối với Công ty TNHH Myung Tech Vina vì đơn vị này chậm đóng tiền bảo hiểm thất nghiệp và bảo hiểm xã hội cho người lao động.
Thời gian gần đây, số người rút bảo hiểm xã hội một lần tăng nhanh

Thời gian gần đây, số người rút bảo hiểm xã hội một lần tăng nhanh

Do tác động tiêu cực của dịch bệnh Covid -19, nên đời sống của nhiều người lao động (NLĐ) gặp nhiều khó khăn. Nên tình trạng nhiều người lao động đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội một lần để có một khoản tiền chi tiêu, trang trải cuộc sống; đồng thời, một số ít người vì lợi ích trước mắt, muốn rút bảo hiểm xã hội một lần để có luôn một khoản “tiền tươi”... tăng nhanh.
Lừa đảo hỗ trợ từ Quỹ Bảo hiểm thất nghiệp để chiếm đoạt tiền từ tài khoản

Lừa đảo hỗ trợ từ Quỹ Bảo hiểm thất nghiệp để chiếm đoạt tiền từ tài khoản

Các đối tượng lừa đảo nhắn tin qua mạng xã hội Zalo nhằm đánh lừa người dân mất cảnh giác, đăng nhập vào các đường link trên. Khi đăng nhập sẽ hiển thị giao diện giao dịch giống với trang giao dịch điện tử của các ngân hàng người dân đang sử dụng
Tháo gỡ vướng mắc, hỗ trợ đúng đối tượng từ từ Quỹ Bảo hiểm thất nghiệp

Tháo gỡ vướng mắc, hỗ trợ đúng đối tượng từ từ Quỹ Bảo hiểm thất nghiệp

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam vừa tổ chức 5 đoàn công tác đến làm việc tại 9 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Vĩnh Phúc, Thái Nguyên, Quảng Ninh, Hưng Yên, Bắc Ninh, nhằm kịp thời tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong việc triển khai hỗ trợ từ Quỹ Bảo hiểm thất nghiệp.
BHXH Việt Nam: Đã giải ngân hơn 22.000 tỷ đồng hỗ trợ người lao động

BHXH Việt Nam: Đã giải ngân hơn 22.000 tỷ đồng hỗ trợ người lao động

Tính đến ngày 5/11, BHXH Việt Nam đã giải quyết hướng dẫn hỗ trợ cho 9.967.023 lao động, gồm 9.039.487 lao động tham gia bảo hiểm thất nghiệp và 630.545 người đã dừng tham gia. Tổng số tiền đã chi trả là 22.582 tỷ đồng.
Hà Nội: Hơn 88 000 công nhân mất việc và thiếu việc làm

Hà Nội: Hơn 88 000 công nhân mất việc và thiếu việc làm

Gần 400 doanh nghiệp dừng hoạt động và 1.719 doanh nghiệp bị ảnh hưởng, hơn 80 ngàn công nhân lao động mất và thiếu việc làm sau hơn 2 tháng TP Hà Nội bị giãn cách vì dịch bệnh.
Quảng Ngãi: 6 tháng đầu năm trợ cấp bảo hiểm thất nghiệp hơn 48 tỷ đồng

Quảng Ngãi: 6 tháng đầu năm trợ cấp bảo hiểm thất nghiệp hơn 48 tỷ đồng

Dịch bệnh Covid-19 đã khiến nhiều lao động mất việc làm và phải nhờ đến trợ cấp bảo hiểm thất nghiệp.
BHXH Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phí KCB tại BV dã chiến

BHXH Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phí KCB tại BV dã chiến

BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố thống nhất với Sở Y tế để xác định tạm thời hạng BV và thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT tại BV dã chiến như đối với BV chuyển đổi công năng. Đồng thời, đề nghị Sở Y tế khẩn trương thực hiện thủ tục xếp hạng; cấp mã đối với BV dã chiến theo quy định của Bộ Y tế.
Quản lý một miếng thịt

Quản lý một miếng thịt

Tôi mới hay, hai liều thuốc giải độc cuối cùng do WHO tài trợ đã phải chia ra để cấp cứu ba nạn nhân ngộ độc patê chay, nay không còn gì để cứu nữa.
LHH Việt Nam phát huy vai trò hoạt động tư vấn, phản biện và giám định xã hội

LHH Việt Nam phát huy vai trò hoạt động tư vấn, phản biện và giám định xã hội

Tư vấn, phản biện và giám định xã hội (TV, PB&GĐXH) là nhu cầu của xã hội, là trách nhiệm của trí thức khoa học và công nghệ đóng góp công sức, trí tuệ của mình trong quá trình xây dựng và phát triển kinh tế, xã hội, bảo vệ Tổ quốc.    
Đi tìm nguồn gốc Bạo lực ở trẻ vị thành niên

Đi tìm nguồn gốc Bạo lực ở trẻ vị thành niên

Vụ việc nam sinh lớp 9 đâm tử vong bạn học giữa sân trường trong giờ ra chơi chỉ vì chút va chạm nho nhỏ đã gióng lên hồi chuông báo động về tình trạng bạo lực xã hội đang gia tăng với tốc độ chóng mặt trong thời gian gần đây kéo theo theo tình trạng bạo
Xem thêm
Công ty CP Dược Hà Tĩnh bị phạt 70 triệu đồng do sản xuất thuốc không đảm bảo chất lượng

Công ty CP Dược Hà Tĩnh bị phạt 70 triệu đồng do sản xuất thuốc không đảm bảo chất lượng

Ngày 22/11, Cục Quản lý Dược Bộ Y tế cho biết, đơn vị này vừa ban hành quyết định xử phạt đối với Công ty CP Dược Hà Tĩnh 70 triệu đồng do sản xuất lô thuốc bổ có tên Nutrohadi F không đảm bảo chất lượng.
Gần 200 trẻ em Indonesia thiệt mạng vì tổn thương thận sau khi uống siro ho

Gần 200 trẻ em Indonesia thiệt mạng vì tổn thương thận sau khi uống siro ho

Ngày 7/11, Indonesia cho biết đã có 195 trẻ em tử vong do tổn thương liên quan đến các chất độc được tìm thấy trong các loại thuốc siro ho.
Đà Nẵng thu hồi sản phẩm Hàu sâm Fastro Men do chứa chất cấm

Đà Nẵng thu hồi sản phẩm Hàu sâm Fastro Men do chứa chất cấm

Ban Quản lý An toàn thực phẩm TP Đà Nẵng vừa thông báo thu hồi sản phẩm Hàu sâm Fastromen trên địa bàn do chứa chất cấm không đảm bảo an toàn thực phẩm.
Chuyên gia dinh dưỡng khuyến cáo những thực phẩm cần tránh khi kết hợp với sữa

Chuyên gia dinh dưỡng khuyến cáo những thực phẩm cần tránh khi kết hợp với sữa

Theo Eating Well, sữa, các sản phẩm từ sữa chứa 18 trong số 22 chất dinh dưỡng thiết yếu, bao gồm vitamin, men vi sinh, chất chống oxy hóa. Nếu không dung nạp lactose hoặc dị ứng với sữa, bạn có thể thưởng thức một ly đều đặn mỗi ngày để cải thiện sức khỏe xương, giảm thiểu suy giảm nhận thức. Uống sữa giúp cải thiện sức khỏe xương, tim mạch, giảm nguy cơ mắc tiểu đường type 2 và duy trì cân nặng hợp lý....
Thói quen ăn uống lành mạnh giúp phòng ngừa được rất nhiều bệnh

Thói quen ăn uống lành mạnh giúp phòng ngừa được rất nhiều bệnh

Một thói quen ăn uống lành mạnh thực sự không quá khó để có thể áp dụng, nhưng lại có thể phòng ngừa được rất nhiều bệnh.
Đà Nẵng cứu sống nam bệnh nhân trẻ tuổi bị ngưng tim nguy kịch

Đà Nẵng cứu sống nam bệnh nhân trẻ tuổi bị ngưng tim nguy kịch

Ngày 25/11, Bệnh viện Đà Nẵng cho biết các bác sĩ vừa cứu sống nam bệnh nhân trẻ tuổi N.Đ.P (32 tuổi, ngụ quận Sơn Trà, Đà Nẵng) bị viêm cơ tim cấp, choáng tim nguy kịch bằng kỹ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO).
Hoa Kỳ tài trợ thêm 10 hệ thống ôxy lỏng cho các bệnh viện của Việt Nam

Hoa Kỳ tài trợ thêm 10 hệ thống ôxy lỏng cho các bệnh viện của Việt Nam

Phái đoàn Ngoại giao Hoa Kỳ tại Việt Nam, thông qua Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID), vừa công bố sẽ tài trợ hệ thống ôxy lỏng cho thêm 10 bệnh viện tại Việt Nam.
Nghệ An: Đầu tư 3 dự án vào lĩnh vực y tế với tổng mức 478 tỷ đồng

Nghệ An: Đầu tư 3 dự án vào lĩnh vực y tế với tổng mức 478 tỷ đồng

Tỉnh Nghệ An vừa thông qua Nghị quyết về chủ trương đầu tư các dự án thuộc Chương trình phục hồi và phát triển kinh tế - xã hội thuộc lĩnh vực y tế với tổng mức đầu tư 478 tỷ đồng.
Hà Nội thu hồi thuốc Rotundin không đạt tiêu chuẩn

Hà Nội thu hồi thuốc Rotundin không đạt tiêu chuẩn

Mới đây, Sở Y tế Hà Nội đã ban hành văn bản 3632/SYT-NVD về việc thu hồi thuốc Rotundin do Công ty TNHH MTV Armephaco sản xuất không đạt tiêu chuẩn chất lượng.
Hà Nội: Gắn kết giáo dục nghề nghiệp Thủ đô với thị trường lao động năm 2022

Hà Nội: Gắn kết giáo dục nghề nghiệp Thủ đô với thị trường lao động năm 2022

Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Kế hoạch Tổ chức Hội nghị gắn kết giáo dục nghề nghiệp Thủ đô với thị trường lao động năm 2022 tại Trung tâm Văn hóa Thông tin và Thể thao quận Bắc Từ Liêm, đường Võ Quý Huân, phường Phúc Diễn, quận Bắc Từ Liêm, thành phố Hà Nội chức từ 7h30 - 12h00 ngày 11/12/2022.
Lao động Việt có tay nghề có thể nhận mức lương lên tới 3.500 Euro/tháng

Lao động Việt có tay nghề có thể nhận mức lương lên tới 3.500 Euro/tháng

Chương trình “Hand in Hand for International Talents” nhằm mục đích thí điểm tuyển chọn đưa người lao động Việt Nam đã tốt nghiệp trình độ Cao đẳng trở lên, có tối thiểu 02 năm kinh nghiệm trong ngành đã được đào tạo gồm: công nghệ thông tin, kỹ thuật điện tử, kỹ thuật chế biến món ăn, quản trị nhà hàng, khách sạn sang làm việc tại CHLB Đức.
Toán, Ngữ Văn, Lịch Sử sẽ trở thành 3 môn học bắt buộc cho học sinh trường nghề

Toán, Ngữ Văn, Lịch Sử sẽ trở thành 3 môn học bắt buộc cho học sinh trường nghề

Học sinh trong các cơ sở giáo dục nghề nghiệp học 3 môn học bắt buộc gồm: Toán, Ngữ Văn, Lịch Sử; các môn học lựa chọn, gồm: Vật lí, Hóa học, Sinh học, Địa lí.
Hộ nghèo, cận nghèo được hỗ trợ điện thoại thông minh

Hộ nghèo, cận nghèo được hỗ trợ điện thoại thông minh

những chính sách nổi bật có hiệu lực từ tháng 12.2022.
Năm 2023 sẽ có 41 cuộc thanh tra những vấn đề gì về y tế?

Năm 2023 sẽ có 41 cuộc thanh tra những vấn đề gì về y tế?

Kế hoạch thanh tra nhằm đánh giá việc thực hiện các quy định của pháp luật trong lĩnh vực y tế để kịp thời phát hiện ngăn chặn, xử lý các trường hợp vi phạm.
Chia sẻ kỹ năng số và việc làm cho người lao động trong nền kinh tế tự do tại Việt Nam

Chia sẻ kỹ năng số và việc làm cho người lao động trong nền kinh tế tự do tại Việt Nam

Kỹ năng số bao gồm các kỹ năng, khả năng, kiến thức và thói quen làm việc cho phép con người tiếp cận và sử dụng công nghệ số. Tại Việt Nam, 68% công việc hiện đòi hỏi kiến thức về kỹ năng số.